つくば平山クリニックでは、インフルエンザ予防接種を10月2日(月)から開始します。対象は成人および10歳以上の小児となります。詳しくはこちらをご覧ください。

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事前記入書類


下記必要書類を印刷してご利用ください。

委任状

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予診票(表面)

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予診票(裏面)

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※この書類は「任意接種」の方用です。６５歳以上と小児は別な用紙になります。